의   뢰(연  계) 서

수 신 처	대전동구중독관리통합지원센터	부서		연락처
		담당자		팩 스
발 신 처		부서		연락처
		담당자		팩 스

대상자성명			성별		남/여	주민등록번호	-
주 소						집전화 핸드폰	- - -
의료보장	(ex. 보험 / 의료급여1종 / 2종 / 일반)					혼인여부	(ex. 미혼/ 기혼/ 이혼/ 사별/ 별거)
보 호 자		관계				연락처	-
문제내용	중독유형 □ 알코올중독 □ 인터넷중독 □ 마약(약물)중독 □ 도박중독 □ 니코틴중독 □ 기타 ( ) 중독관련 유형 □ 중독문제로 인한 직업기능 장애 □ 음주운전 □ 폭력 □ 법적문제 □ 가정불화 □ 배우자 학대 □ 자녀 학대 □ 기억상실 □ 기타 그 외 정신과적 문제 □ 우울한 기분 □ 불안 □ 성격적 문제 □ 위험, 난폭한 행동 □ 자살위험 □ 타해 위험 □ 일상생활, 직업기술 유지력 상실 □ 기타 신체질환 □ 간질환(간경화) □ 당뇨병 □ 위장장애 □ 뇌질환 □ 경련발작 □ 심혈관계(고혈압, 협심증, 고지혈증 등) □ 기타
의뢰 사유
의 뢰 프로그램	□ 정보제공 및 교육 □ 개별프로그램 □ 집단프로그램 □ 사례관리 □ 가족교육 및 지지 □ 자조모임 안내 □ 직업재활 □ 자원봉사 □ 기타

회신기관		주소
담당부서		담당자
전화번호		팩스/메일
의뢰일자	2021년 월 일
의뢰결과 회신	※ 7일안에 회신바랍니다. <첨부: 상담일지>

대전동구중독관리통합지원센터